Bab II Askep Miomektomi

BAB  II
Tinjauan Teoretis

A.    PENGERTIAN
Myoma uteri adalah tumor jinak otot rahim dengan komposisi jaringan ikat. Nama lain : leiomioma uteri dan fibromioma uteri, pada mulanya tumbuh sebagai bibit kecil didalam mimetrium dan lambat laun akan membesar. Frekuensi tumor sukar ditentukan secara tepat karena tidak semua penderita dengan myoma uteri datang ketempat pengobatan karena banyak diantara mereka yang tidak mempunyai keluhan apa-apa. Myoma uteri belum pernah dilaporkan terjadi sebelum menarche dan sekitar 10 % myoma uteri  merupakan penyakit pada alat-alat genetalia.

B.    ETIOLOGI
Walaupun jelas myoma uteri berasal dari otot polos uterus, namun kurang diketahui faktor-faktor yang menyebabkan tumbuhnya tumor dari otot-otot tersebut. Banyak peneliti yang mengatakan teori stimulasi oleh estrogen, sebagai faktor etiologi dimana stimulasi dengan estrogen ini mengakibatkan :
a)    Myoma Uteri seringkali tumbuh lebih cepat pada masa-masa hamil.
b)     Neoplasma tidak pernah ditemukan sebelum menarche
c)    Hiperplasia endometrium sering ditemukan bersamaan dengan myoma uteri
Namun teori ini banyak diragukan dengan alasan jika benar stimulasi dengan estrogen menjadi penyebab timbulnya myoma uteri, mengapa tidak pada semua wanita dalam masa reproduksi terdapat neoplasma ini, melainkan hanya 20 % saja.
    Meyer dan De Sno mengusulkan teori Cell Nest atau teori Genito Blast,  yang diperkuat lagi oleh percobaan Meyer dan Lipsschutz yang menyebutkan bahwa terjadinya myoma uteri itu tergantung pada sel-sel otot imatur yang terdapat pada sel nest yang selanjutnya dapat dirangsang terus menerus oleh estrogen ( Sarwono Prawirohardjo , 1982 ; 282).

C.    PATOLOGI ANATOMI
Dikenal dua tempat myoma uteri yaitu pada serviks uteri hanya 1 – 3 % dan sisanya pada korpus uteri. Myoma uteri dapat dibedakan sesuai dengan tempat dimana tumor tersebut tumbuh, yaitu :
1.    Myoma Submukosum
Berada dibawah endometrium dan menonjol ke dalam rongga uterus, myoma ini kadang-kadang dapat tumbuh terus dalam cavum uterus dan berhubungan dengan dinding uterus dengan tangkai sebagai polip, kemudian dilahirkan melalui saluran serviks dan sebagian kecil atau besar memasuki vagina yang disebut  Myomgeburt.
2.    Myoma Intramural
Myoma ini terdapat didinding uterus diantara serabut miometrium sehingga dapat menyebabkan pembesaran uterus.
3.    Myoma Subserosum
Apabila tumbuh keluar dinding uterus sehingga menonjol pada permukaan uterus, diliputi oleh serosa. Myoma ini dapat tumbuh diantara kedua ligamentum latum menjadi mioma intra ligamenter dan dapat tumbuh pula pada jaringan lain misalnya ligamentum atau omentum dan apabila tangkainya terputus karena trombosis atau nekrosis, maka mioma ini akan membebaskan diri dari uterus, sehingga disebut Wandering / Parasitic Fibroid.
Besar uterus tergantung kepada besar myoma masing-masing, berat uterus bisa sampai 5 kg atau lebih. Didalam uterus mungkin ada satu myoma, akan tetapi jumlahnya banyak sekitar 5 sampai 30 saja, pernah ditemukan sebanyak 200 myoma dalam satu uterus.
    Jika ada myoma yang tumbuh intramural dalam korpus uteri, maka korpus tampak bundar dan konsistensi padat dan bila terdapat banyak myoma maka uterus terlihat seperti ada benjol-benjol dengan konsistensi padat, kadang kala bila terletak pada dinding depan uterus myoma dapat menonjol kedepan, sehingga sering menimbulkan keluhan miksi. Myoma uteri lebih banyak ditemukan pada multipara atau pada wanita infertilitas relatif, tidak jelas apa yang menyebabkan infertilitas itu. Myoma uteri jarang ditemukan pada wanita dibawah umur 40 tahun keatas.

D.    PERUBAHAN SEKUNDER MYOMA
1.    Atropi
Setelah menopause dan rangsangan estrogen hilang atau sesudah kehamilan myoma uteri menjadi kecil.
2.    Degenerasi hyaline
Perubahan ini sering terjadi pada penderita berusia lanjut, tumor kehilangan struktur aslinya menjadi homogen, jaringan ikat bertambah, berwarna putih dan keras, disebut “myoma durum”
3.    Degenerasi kistik
Dapat meliputi daerah kecil maupun luas, dimana sebagian dari mioma menjadi cair, sehingga terbentuk ruangan-ruangan yang tidak teratur berisi seperti agar-agar, dapat juga terjadi pembengkakan yang luas dan bendungan limfe sehingga menyerupai limfangioma.
4.    Degenerasi membatu (calcareous degeneration )
Terjadi pada wanita usia lanjut oleh karena adanya gangguan dalam sirkulasi. Dengan adanya pengendapan garam kapur pada sarang mioma maka mioma menjadi keras.
5.    Degenerasi Merah (Carneus Degeneration)
Perubahan ini biasanya terjadi pada kehamilan dan nifas, diperkirakan karena suatu nekrosis sub akut sebagai gangguan vaskularisasi. Degenarasi merah tampak khas apabila terjadi pada kehamilan muda disertai emesis, haus sedikit demam, kesakitan, tumor pada uterus membesar dan nyeri pada perabaan.
6.    Degenerasi Lemak
Jarang terjadi dan merupakan kelanjutan degenerasi hialin.
E.    GEJALA DAN TANDA-TANDA
Hampir separuh kasus miomaGejala-gejala tergantung dari lokasi myoma, besarnya myoma dan perubahan-perubahan dalam myoma. Gejala-gejala dapat digolongkan sebagai berikut :
1.    Perdarahan tidak normal
Perdarahan ini sering bersipat Menorhoeragia mekanisme perdarahan ini tidak diketahui benar, akan tetapi faktor – faktor yang kiranya memegang peranan dalam hal ini ialah meluasnya permukaan endometrium dan gangguan dalam kontraktilitas miometrium. Perdarahan dapat pula bersifat metroragia yang bisa disebabkan mioma sub mukosum akan tetapi mungkin disebabkan oleh yang lain, seperti hiperplasia endometrium atau adenokarsinoma endometri.

2.    Rasa Nyeri
Dapat terjadi apabila :
a)    Mioma menyempitkan kanalis cervikalis
b)    Mioma sub mukosum sedang dikeluarkan dari rongga rahim
c)    Ada penyakit adneksa ( inflamasi pada tuba dan ovarium ) seperti adneksitis. Salpingitis ( inflamasi akut atau kronis pada tuba uterina ) oovoritis ( inflamasi pada ovarium )
d)    Terjadi degenerasi merah atau putaran tangkai

3.    Tanda-tanda Penekanan
Terdapatnya tanda-tanda penekanan tergantung dari besar dan lokasi myoma uteri. Tekanan bisa terjadi pada pada traktus urinarius, pada usus, dan pada pembuluh-pembuluh darah. Akibat tekanan terhadap kandung kemih ialah distorsi dengan gangguan miksi dan terhadap ureter bisa menyebabkan hidro ureter. Tekanan pada rektum dapat menyebabkan obstipasi dan nyeri defekasi. Tekanan terhadap pembuluh-pembuluh darah dalam panggul dapat menyebabkan pembesaran pembuluh-pembuluh vena, edema pada tungkai dan rasa nyeri pelvis.
4.    Infertilitas dan Abortus
Infertilitas dapat terjadi jika mioma intra mural menutup atau menekan pars interstisialis tuba, myoma submukosum memudahkan terjadinya abortus. Apabila ditemukan myoma pada wanita dengan keluaran infertilitas, harus dilakukan pemeriksaan yang seksama terhadap sebab-sebab lain dari infertilitas, sebelum menghubungkannya dengan adanya myoma uteri.

F.    DAMPAK MYOMA UTERI TERHADAP KEHAMILAN DAN PERSALINAN
1.    Mengurangi kemungkinan kehamilan karena endometrium kurang baik
2.    Kemungkinan abortus lebih besar karena distorsi dari rongga uterus, khususnya pada myoma sub mukosum.
3.    Dalam kehamilan myoma kadang-kadang sangat membesar sehingga menekan pada organ-organ sekitarnya.
4.    Kelainan letak janin dalam rahim, terutama pada myoma yang sub mukosum dan intramural.
5.    Persalinan dapat terhalang apabila myoma yang terletak pada bagian bawah korpus uteri atau pada serviks merintangi turunnya kepala janin dalam rongga pelvis.

G.    DAMPAK KEHAMILAN DAN PERSALINAN TERHADAP MYOMA UTERI
1.    Tumor menjadi lebih lunak dalam kehamilan, dapat berubah bentuk dan mudah terjadi gangguan sirkulasi didalamnya, sehingga terjadi perdarahan dan nekrosis ditengah tumor. Tumor tampak merah (degenarasi merah) atau tampak seperti daging (degenerasi karnossa).
2.    Perubahan ini menyebabkan rasa nyeri diperut yang disertai dengan gejala rangsangan peritonium dan gejala peradangan, walaupun dalam hal ini peradangan bersifat suci hama (steril). Lebih lagi komplikasi ini terjadi dalam masa nifas karena sirkulasi dalam tumor mengurang akibat perubahan sirkulasi yang dialami oleh wanita setelah bayi lahir.
3.    Tumor tumbuh lebih cepat dalam kehamilan akibat hipertropi dan edema, terutama dalam bulan-bulan pertama, mungkin karena pengaruh hormonal setelah kehamilan 4 bulan, tumor tidak bertambah besar lagi.
4.    Myoma Sub Serosum yang bertangkai dapat mengalami putaran tangkai akibat desakan uterus yang makin lama makin membesar.

H.    DIAGNOSIS
Diagnosis myoma uteri dalam kehamilan biasanya tidak sulit, kadang-kadang penderita sendiri merasa adanya benda dalam rongga perut bagian bawah. Akan tetapi kadang-kadang diagnosis ini salah, terutama pada kehamilan kembar atau myoma kecil disangka bagian kecil janin. Dalam persalinan lebih menonjol waktu ada HIS sehingga mudah dikenal.
Myoma yang lunak dan tidak menyebabkan kelainan bentuk uterus sangat sulit untuk dibedakan dari uterus gravidarus. Bahkan pada laparatomi, sewaktu perut terbuka, kadang-kadang tidak mungkin untuk didiagnosis yang tepat. Dalam hal ini kerokan (biopsi) diagnostik sangat diperlukan, akan tetapi tindakan ini bisa menimbulkan kesulitan karena dengan adanya myoma, kavum uteri menjadi tidak lurus.

I.    PENANGANAN / PENGOBATAN
Beck dan Whitehouse mengutarakan bahwa 55 % dari smua myoma uteri tidak membutuhkan suatu pengobatan dalam bentuk apapun. Oleh sebab itu, jika myoma uteri masih kecil dan tidak menimbulkan gejala dan khususnya bagi penderita yang mendekati masa menopause, pengobatan tidak diperlukan. Cukup dilakukan pemeriksaan pelvis secara rutin tiap 3 atau 6 bulan. Pada umumnya pada penderita myoma uteri tidak dilakukan operasi untuk mengangkat myoma dalam kehamilan. Demikian pula tidak dilakukan abortus provokatus. Apabila terjadi degenerasi merah pada myoma dengan gejala-gejala seperti diterangkan diatas, biasanya sikap konservatif dengan istirahat baring dan pengawasan yang ketat memberi hasi yang memuaskan.
1.    Pengobatan Penunjang
Khusus sebagai penunjang pengobatan bagi penderita anemia karena hipermenorea, dapat diberikan ferrum, transfusi darah, diet kaya protein, kalsium dan vitamin C.

2.    Pengobatan Operatif
a)    Radiotherapy, pasangan radium, hormonal anti estrogen yang diberikan pada :
1)    Hanya dilakukan pada wanita yang tidak dapat dioperasi
2)    Uterus harus lebih kecil dari kehamilan 3 bulan
3)    Bukan jenis sub mukosa
4)    Tidak disertai radang pelvis atau penekanan pada rectum
5)    Tidak dilakukan pada wanita muda, sebab dapat menimbulkan menopause
b)    Myiomektomi
Myomektomi atau operasi pengangkatan myoma tanpa mengorbankan uterus dilakukan pada myoma intramural, myoma sub mukosum dan myoma sub serosum bertangkai atau jika fungsi uterus masih hendak dipertahankan, pada myoma sub mukosum yang dilahirkan dalam vagina, umumnya tumor dapat diangkat pervaginam tanpa mengangkat uterus. Operasi myomektomi :
1)    Dilakukan bila masih menginginkan keturunan
2)    Syaratnya harus dilakukan kuretage dulu, untuk menghilangkan kemungkinan keganansan
3)    Kerugiannya :
a)    Melemahkan dinding uterus
b)    Rupture uteri pada waktu hamil
c)    Menyebabkan perlekatan

c.    Histerektomi
Jika myoma uteri perlu dioperasi, maka tindakan yang dilakukan adalah histerektomi, umumnya dilakukan histerektomi abdominal, akan tetapi jika uterusnya tidak terlalu besar dan apalagi jika terdapat pula prolapsus uteri, histerektomi vaginal dapat  dipertimbangkan. Pad histerektomi, myoma pada serviks uteri perlu diperhatikan jalannya ureter. Operasi histerktomi dilakukan apabila :
1)    Myoma uteri besarnya diatas 14 minggu kehamilan
2)    Pada wanita muda sebaiknya ditinggalkan satu atau dua ovarium, maksudnya untuk :
a)    Menjaga jangan terjadi menopause sebelum waktunya
b)    Menjaga gangguan coronair/aterisklerosis umum.

J.    KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
Klien dengan gangguan sistem reproduksi akan memberikan respon psikososial yang spesifik karena merupakan organ vital yang sangat privasi
Tahapan proses keperawatan
1.    Pengkajian
Merupakan tahap awal dalam mengumpulkan data klien
a.    Komunikasi dengan klien untuk validasi data
b.    Menggunakan kalimat yang sederhana dan mudah dimengerti
c.    Hati-hati dalam bertanya karena ada data-data yang sangat rahasia, seperti bagaimana pola hubungan seksual ibu
1)    Pengumpulan data
a)    Identitas
•    Identitas Klien : Nama, umur, jenis kelamin, agama pendidikan, pekerjaan diagnosa medis, alamat, No. Medrec
•    Identitas penanggung jawab : Nama, umur, jenis kelamin, pendidikan, pekerjaan dan hubungan dengan klien.
b)    Riwayat Kesehatan
(1)    Keluhan Utama
•    Nyeri (Jenis, Intensitas, waktu, durasi, daerah yang menyebabkan nyeri bertambah, atau berkurang), hubungan nyeri dengan menstruasi, seksualitas, fungsi urinaria, dan gastrointestinal.
•    Perdarahan (pada saat kehamilan, setelah menopause, karakteristik, faktor pencetus, jumlah, warna, konsistensi)
•    Pengeluaran cairan/secret melalui vagina (iritasi, gatal, nyeri, jumlah, warna, konsistensi)
•    Masa (pada mamae, karekterisrik, hubungannya dengan menstruasi, kekenyalan, ukuran, nyeri dan pembesaran limfe)
•    Keluhan fungsi reproduksi

(2)    Riwayat Kesehatan Sekarang
Pengembangan keluhan utama dengan PQRST

(3)    Riwayat Penyakit Dahulu
Penyakit yang pernah dialamai masa anak-anak, penyakit kronis pada masa dewasa, riwayat infertilitas, penyakit gangguan metabolisme/nutrisi, penggunaan obat-obatan radiasi yang lama, peradangan panggul, rupture appendik peritonitis.

(4)    Riwayat Genito Reproduksi
Riwayat menstruasi, usia pertama menstruasi, siklus, durasi, jumlah darah yang keluar, dismenore.
•    Jika menopause, mentruasi terakhir, gejala klimaksterium, pemeriksaan papsmear, pemeriksaan payudara, riwayat STDS
•    Jika pernah hamil: waktu persalinan, metoda persalinan, komplikasi saat melahirkan.
•    Aktivitas seksual : kekuatan respon seksual, rasa nyeri.

(5)    Riwayat Kesehatan Keluarga
DM, kardiovaskuler, kehamilan kembar, kanker, gangguan genetik, kongenital.

c)    Pemeriksaan Fisik
(1)    Secara umum: tinggi badan berat badan bentuk, system pernafasan, system kardiovaskuler, sistem persarafan.
(2)    Secara khusus:
(a)    Pemerikasaan payudara: ukuran, kesimetrisan, massa, retraksi jaringan parut, kondisi puting susu.
(b)    Pemeriksan abdomen : adanya masa abdominopelvic
(c)    Genetalia eksterna : inpeksi dan palpasi dengan posisi litotomi bertujuan mengkaji kesesuaian umur dengan perkembangan sistem reproduksi, kondisi rambut pada simpisis pubis dan vulva, kulit dan mukosa vulva, tanda-tanda peradangan, bengkak dan pengeluaran cairan vagina.
(d)    Pelvis : dengan mengunakan spekulum dilakukan inpeksi servik yaitu warna, bentuk, dilatasi servik, erosi, nodul, masa, cairan pervaginam, perdarahan, lesi atau luka. Setelah spekulum dilepas dapat dilakukan pemeriksaan bimanual yaitu : memasukan dua jari kedalam vagina untuk pemeriksaan dinding posterior vagina ( adanya masa, ukuran, bentuk,  konsistensi, mobilitas uterus, mobilitas ovarium, adneksa).
(e)    Pemeriksaan rectum dan rekto vagina.
d)    Status sosial ekonomi :
Tempat Tanggal lahir, lingkungan, posisi dalam keluarga, pendidikan, pekerjaan, sumber stress, situasi financial, aktivitas dan support system.
e)    Pemeriksaan Penunjang
(1)    Pemeriksaan Diagnostik :
(a)    Papsmear : untuk mengetahui keadaan servik
(b)    Sistoskopi dan intravena pielogram : untuk mengetahui kandung kemih.
(c)    MRI / CT Scan abdomen : untuk menilai penyebaran dari tumor
(2)    Pemeriksaan Hematologi
(3)    Pemeriksaan EKG dan Rontgen

2)    Diagnosa Keperawatan
a)    Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan infiltrasi sel Tumor ke saraf
b)    Gangguan rasa aman : Cemas
c)    Gangguan Eliminasi
d)    Intoleransi terhadap aktivitas

3)    Perencanaan
a)    Diagnosa Keperawatan : Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan infiltrasi sel Tumor ke saraf.
(1)    Intervensi :
Tentukan karakteristik dan lokasi ketidaknyamanan, perhatikan isyarat verbal dan non verbal
Rasional :
Membantu membedakan karakteristik khusus dan nyeri
(2)    Intervensi :
Latih dan berikan informasi cara untuk mengatasi nyeri
Rasional :
Meningkatkan pemecahan masalah sehingga membantu mengurangi nyeri

(3)    Intervensi
Atur posisi tidur senyaman mungkin
Rasional :
Meningkatkan kenyamanan
(4)    Intervensi
Anjurkan penggunaan relaksasi nafas dalam dan distraksi
Rasional :
Relaksasi otot dan mengalihkan perhatian sehingga dapat mengurangi nyeri.
b)    Diagnosa Keperawatan : Gangguan rasa aman : Cemas berhubungan dengan
(1)    Intervensi :
Berikan penjelasan tetang proses penyakit
Rasional :
Agar klien mengetahui penyakit yang dideritanya
(2)    Intervensi :
Jelaskan setiap prosedur tindakan yang akan dilakukan
Rasional :
Memberikan pengertian pemahaman terhadap setiap tindakan yang akan dilakukan
(3)    Intervensi :
Berikan motivasi pada klien untuk kesembuhannya
Rasional :
Membangun kepercayaan diri untuk segera sembuh
(4)    Intervensi :
Anjurkan klien untuk lebih banyak berdoa
Rasional :
Memperkuat aspek psikologis klien dan menambah keyakinannya akan proses pengobatan.

c)    Diagnosa Keperawatan : Gangguan Eliminasi urine ; poliuria berhubungan dengan kapasitas blader berkurang akibat penekanan dari myoma
(1)    Intervensi :
Jelaskan penyebab
Rasional :
Klien mengerti penyebab poliuri
(2)    Intervensi :
Anjurkan BAK secara terjadwal
Rasional :
Mebiasakan BAK secara terjadwal
d)    Diagnosa Keperawatan : Intoleransi terhadap aktivitas
(1)    Intervensi :
Kaji tingkat kemampuan klien beraktivitas
Rasional :
Perawat dapat merencanakan tindakan perawatan mandiri pada klien dan dibantu oleh perawat
(2)    Intervensi :
Ukur tanda-tanda vital tiap 4 jam
Rasional :
Perawat dapat mengukur tingkat kemampuan klien
(3)    Intervensi :
Bantu klien untuk personal hygiene : mandi, sikat gigi, dan kebersihan vulva
Rasional :
Untuk mencegah terjadinya infeksi
(4)    Intervensi :
Anjurkan pada klien untuk makan – makanan yang bergizi
Rasional :
Mencegah terjadinya anemia akibat perdarahan

4)    Pelaksanaan
Pada tahap ini perawat melaksanakan tindakan keperawatan sesuai dengan perencanaan yang sudah disusun. Setelah melakukan tindakan keperawatan kemudian perawat mendokumentasikan semua tindakan keperawatan sesuai dengan waktu, tempat, dan ditanda tangani. Hal ini sebagai pertanggungjawaban dan pertanggung gugatan perawat untuk menghindari liabilitas.

5)    Evaluasi
Mengukur sejauh mana klien mencapai tujuan yang spesifik dari rencana keperawatan , identifikasi faktor-faktor posisif dan negatif yang dapat mempengaruhi pencapaian tujuan, revisi rencana perawatan dilakukan secara berkesinambungan, adanya modifikasi atau terminasi perawatan.