ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN SISTEM NEUROLOGI :STROKE

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Stroke adalah suatu sindrom klinis yang awalnya timbul mendadak,progresi cepat,berupa defisit neurologis fokal dan atau global,yang berlangsung 24 jam atau lebih langsung menimbulkan kematian dan semata-mata disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak non traumatic. (manjoer,2000)

Salah satu penyebab kematian yang tinggi di Indonesia penyakit ini juga termasuk dalam deretan sepuluh besar. Dan kadang kala masyarakat awam umumnya kurang menyadari gejala-gejala atau pun kebiasaan hidup yang dapat menyebabkan penyakit ini,seperti kurang nya pengawasan diri terhadap pola makan atau pun pola hidup yang salah yang dapat merangsang peningkatan tekanan darah dalam tubuh meningkat,apalagi jika si penderita mengalami sebuah trauma baik benturan atau jatuh  yang dapat menyebabkan pecahnya salah satu pembuluh darah diotak pecah atau tersumbat yang mengakibatkan tidak terganggunya korelasi instruksi otak dalam menyampaikan pesan atau mengendalikan organ  akibatnya timbul kelumpuhan tergantung pada bagian otak sebelah mana yang mengalami gangguan atau kerusakan.

Sehubungan dengan hal itu penulis tertarik waktu mengambil dan membuat makalah dan membuat asuhan keperawatan dengan judul “ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.H DENGAN GANGGUAN SISTEM NEUROLOGI: STROKE DI GEDUNG CEMPAKA RSU dr. SLAMET GARUT”.

B.Tujuan Penulisan

1. Tujuan Umum
 Untuk mendapatkan  pengetahuan dan pengalaman yang nyata dalam memberikan  Asuhan Keperawatan pada klien dengan menggunakan metode pendekatan proses keperawatan secara komprehensif.

2. Tujuan Khusus
a.     Mampu melakukan pengkajian pada klien dengan STROKE
b. Mampu melaksanakan analisa data yang didapat dari pengkajian
c. Mampu membuat diagnosa keperawtan dari analisa data
d. Mampu membuat rencana tindakan keperawatan
e. Mampu mendokumentasikan hasil asuhan keperawatan
f. Mampu mendokumentasikan hasil asuhan keperawatan

C. Metoda Penulisan

Dalam penyusunan makalah ini penu;lis menggunakan metoda studi kasus. Adapun teknik pengumpulan data adalah sebagai berikut :
1. Wawancara
2. Observasi
3. Pemeriksaan fisik
4. Studi dokumentasi
5. Studi Pustaka

D. Sistematika Penulisan

BAB I : PENDAHULUAN

A.    Latar belakang
B.    Tujuan penulisan
C.    Metoda penulisan
D.    Sistematika penulisan
BAB II TINJAUAN TEORITIS
A.    Definisi
B.    Etiologi
C.    Manifestasi Klinik
D.    Patofisiologi
E.    Potensial Komplikasi
F.    Penatalaksanaan Medis
G.    Diagnosa
BAB III TINJAUAN KASUS
A.    Pengkajian
B.    Analisa Data
C.    Diagnosa Keperawatan
D.    Proses Keperawatan
E.    Catatan Perkembangan
BAB IV KESIMPULAN DAN SARAN
A.    KESIMPULAN
B.    SARAN
DAFTAR PUSTAKA

BAB II

TINJAUAN TEORITIS

“STROKE”

A. Definisi
Stroke adalah suatu sindrom klinis yang awalnya timbul mendadak,progresi cepat,berupa defisit neurologis fokal dan atau global,yang berlangsung 24 jam atau lebih langsung menimbulkan kematian dan semata-mata disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak non traumatic. (manjoer,2000)

B. Etiologi
a.  Infark Otak (80 %)
 . Emboli
 . Aterotrombotik (penyakit pembuluh darah sedang-besar)
b.  Perdarahan Intra serebral
 . Hiper tensi
 . Mal formasi arteri-vena
 . Angiopati amiloid

C.    Perdarahan subarachnoid (5 %)
Penyebab lain (dapat mengakibatkan infark atau perdarahan)
1. Trombosis sinus dura
2. Diseksi arteri karotis atau vertebralis
3. Vaskulitis SSP
4. Oklusi arteri besar intrakranial yang progresif
5. Migren
6. Kondisi hiperkoagulasi
7. Penyalah gunaan obat (kokain atau amfetamin)
8. Kelainan hematologis (anemia sel sabit,leukemia)
9. Miksoma atrium

D. Patofisiologi
Jika aliran darah keotak terhambat akibat thrombus dan embolus maka mungkin terjadi kekurangan O2 ke jaringan otak. Ekstavasasi darah terjadi di daerah otak atau subarachnoid,sehingga jaringan yang terletak didekatnya akan tergeser dan terkena daerah ini sangat mengiritasi jaringan otak sehingga menimbulkan vasospasme pack arteri disekitar perdarahan spasme ini dapat menyebar keseluruh hemisfer otak dan sirkulasi willisi. Berkurang nya aliran darah ke otak akibat trombosis mengganggu fungsi dan kawasan susunan syaraf sehingga terjadi suatu lesi.

Kerusakan daerah otak juga mengakibatkan terjadinya inkontenensia urine dan feces. Hal ini dikarenakan kehilangan tonus otot kandung kemih sehingga mengakibatkan gangguan sensasi dalam merespon pengisian kandung kemih. Dengan demikian terjadinya inkontenensia, kerusakan tonus oto spincter ani menyebabkan terjadinya inkontenensia feces.

E. Penatalaksanaan
Tindakan medis terhadap pasien stroke meliputi diuretic untuk menurunkan oedema serebral yang mencapai tingkat maksimum 3 sampai 5 hari setelah infark serebral. Anti koagulan dapat diresepkan untuk mencegah terjadinya atau memberatnya trombosis atau embolisasi dari tempat lain dari system cardiovaskuler,meditasi anti trombosit dapat diresepkan karena trombosis memainkan peran sangat penting dalam pembentukan thrombus dan embolisasi.

F. Komplikasi Stroke
Meliputi :
- Hipoksia  serebral
- Penurunan aliran darah serebral
- Luasnya area cedera

G. Proses Keperawatan Pasien Stroke
  Parameter pengkajian Keperawatan :
1)    Perubahan pada tingkat kesadaran atau responsible yang dibuktikan oleh  gerakan,menolak perubahan posisi,dan respon terhadap stimulus,berorientasi terhadap waktu tempat dan orang.
2)    Kekakuan atau fleksibilitas leher
3)    Warna wajah,ekstremitas,suhu dan kelembaban kulit
4)    Kemampuan untuk bicara
5)    Voleume cairan yang masuk dan volume urine yang dikeluarkan /24 jam
6)    Pembukaan mat,ukuran pupil,kooperatif,dan reaksi pupil terhada cahaya dan posisi ocular
7)    Adanya atau tidak gerakan volunteer atau in volunteer ektremitas tonus otot,postur tubuh dan posisi kepala.

H. Diagnosa keperawatan yang muncul
1). Gangguan mobilitas fisik/kerusakan mobilitas fisik
2). Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
3). Gangguan pemenuhan Adl
4). Kerusakan komunikasi verbal
5). Gangguan pola eliminasi : incontenensia urine dan feces
6). Resti tidak efektifnya jalan nafas
7). Gangguan rasa aman cemas
8). Gangguan Integritas kulit

I. Perencanaan
1).    Bantu klien dalam pemenuhan Adl
2).    Berikan motivasi dan latihan pada klien dalam pemenuhan Adl
3).    Anjurkan keluarga untuk berpartisipasi dalam pemenuhan kebutuhan Adl klien.
4).    Pasangkan kateter
5).    Latih bladder training
6).    Latih bowl retraining
7).    Monitor hasil ABE dan Status pernafasa
8).    Jika terjadi penurunan kesadaran dan lidah jatuh kebelakang maka pasang ETT dan
         lakukan suction
9).    Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian O2
10).  Bina hubungan Saling percaya
11). Kenalkan klien terhadap kecemasan
12). Analisa kecemasan
13). Tingkatka koping yang positif dengan koping yang baru
14). Tingkatkan teknik nafas dalam dan guide imagens
15). Lakukan kolaborasi dengan Spech therapist.

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.H DENGAN

GANGGUAN SISTEM NEUROLOGIS :STROKE

DI GEDUNG CEMPAKA RSU

dr. SLAMETGARUT

A. PENGKAJIAN

1.    Biodata

a. Biodata Klien
Nama                : Ny. H
Umur                : 54 Tahun
Jenis Kelamin            : Perempuan
Agama                : Islam
Pekerjaan            : Buruh
Suku bangsa            : Sunda
Alamat                : Jl. Cikajang  km. 6 cikajang garut         
Tanggal Masuk        : 11 September 2004
Tanggal pengkajian        : 13 September 2004
No.Cm                : 823642
No reg                : 71
DM                : Stroke
b. Biodata Penanggung jawab
Nama                : Tn.L
Umur                : 60 Tahun
Jenis Kelamin            : Laki-laki
Agama                : Islam
Pekerjaan            : Buruh
Suku bangsa            : Sunda
Alamat                :. Jl. Cikajang  km. 6 cikajang garut   
Hubungan dengan Klein    : Suami

2. Riwayat Kesehatan 

a. Keluhan Utama
Klien mengeluh Tangan dan Kaki kirinya tidak bisa digerakan
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
c. Riwayat Kesehatan Dahulu
Menurut penuturan klien baru pertama kali klien mengalami penyakit seperti yang dideritanya sekarang dan klien baru kali ini dirawat di RS.

d. Riwayat kesehatan keluarga
Menurut penuturan klien,tidak ada anggota keluarganya yang mempunyai penyakit seperti yang dialami klien,tidak ada yang mempunyai penyakit menular atau penyakit kulit lainnya.

F. Pemeriksaan Fisik
Tanggal : 07 September 2004 Jam : 10.00 WIB         Oleh : Eneng Umi Kulsum
a. Keadaan Umum
Penampilan Umum        : Klien tampak lemah
Kesadaran            : Compos Mentis
Tanda – tanda vital         :
        Tekanan darah : 130 / 90 mmHg
        Nadi        : 88 x/menit
        Pernafasan    : 22 x/menit
        Suhu        : 36,80C

b.  Sistem Integumen

1). Rambut dan Kulit Kepala
Rambut warna hitam,dan bercampur uban,tekstur halus,menyebar secara merata diseluruh permukaan kulit kepala.tidak tampak adanya lesi,benjolan dan juga tidak terdapat lubrikasi atau pedikulosis.
2). Kulit
Kulit klien berwarna sawo matang,tekstur halus,terdapat luka di daerah kaki sebelah kiri dengan diameter ± 20 cm dan berwarna merah juga bengkak. Luka masih tampak basah.

3) Kuku
Warna dasar kuku transparan,teksturnya halus,bentuk cembung,tidak tampak adanya cyanosis,pengisian kapiler baik : setelah ditekan dapat kembali dalam waktu ± 2 detik dan tidak tampak adanya kotoran kuku.

c. Sistem penglihatan
Mata klien simetris antara mata kiri dan kanan,sclera putih,konjuctiva merah muda,lapang pandang : klien dapat melihat kearah vertical –horizontal,pupil klien mengecil ketika dirangsang cahaya dan sebaliknya,kelopak mata cembung,klien dapat mengerakan bola matanya ke 8 arah pandang,klien dapat membaca papan nama Mahasiswa dalam jarak ± 30 cm.

d.  Sistem Pendengaran
Telinga klien simetris antara telinga kiri dan kanan,tekstur halus,warnanya sama dengan warna kulit disekitarnya,klien dapat menjawab pertanyaan Mahasiswa dan mendengar bisikan mahasiswa dalam jarak ± 30 cm,tidak tampak adanya serumen ataupun cairan yang keluar dari liang atau lubang telinga klien.

e.  Sistem pernafasan
Frekwensi pernafasan 22 x/menit dengan bunyi vesikuler,posisi hidung simetris antara lubang hidung kiri dan kanan,tekstur halus,warna kulit hidung sama dengan warna kulit wajah,klien dapat membedakan bau kayu putih dan bau alcohol,dihidung klien tidak terdapat adanya kotoran atau secret apapun.

f.  Sistem Gastrointestinal
Bibir klien berwarna merah kecoklatan,lembab,tidak terdapat Cyanosis ataupun stomatitis,jumlah gigi 29 buah,warnanya putih kekuningan,tidak tampak adanya caries dan sisa makanan disela-sela gigi,lidah berwarna merah muda,tekstur halus,lembab,lidah klien dapat digerakan ke kiri,kanan,atas,bawah,depan dan belakang,tidak ada kotoran di lidah.

Bentuk abdomen datar,tekstur halus,bising usus 12x/menit,tidak terdapat kotoran disekitar abdomen.

g. Sistem Endokrin
Posisi leher simetris dengan garis tengah tubuh,tidak teraba adanya pembesaran kelenjar thyroid dan KGB,tidak terjadi peninggian JVP dan tidak terdapat benjolan di leher.

h. Sistem kardiovaskuler
Posisi dada simetris antara dada kiri dan kanan saat inspirasi,bunyi jantung reguler, T :130/90 mmHg,Nadi : 88x/menit

i. Sistem Genitalia
Genitalia klien tidak terkaji tetapi klien mengatakan tidak ada keluhan dengan genitalianya.

j. Sistem Muskuloskeletal
Pada tangan kiri klien terpasang infus RL 20 tts/mnt,sehingga pergerakannya terbatas,sedangkan tangan kanan klien bebas digerakan walau agak lemah,kaki kiri klien tampak adanya luka dengan diameter ± 20 cm,tampak memerah dan bengkak (oedema). Klien mengeluh nyeri pada kaki kirinya dan tampak meringis apabila ditekan atau digerakan. Luka kaki klien masih tampak basah. Kaki kanan klien dapat digerakan dengan leluasa walaupaun agak lemah.
 

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS MASALAH
1) Gangguan rasa nyaman nyeri sehubungan dengan adanya peradangan pada kulit yang
    ditandai dengan :
    Ds : Klien mengeluh nyeri pada daerah kaki sebelah kiri bila ditekan atau digerakan
       Do: -Tampak luka ± 20 cm di kaki kiri,memerah dan bengkak
  - Klien tampak meringis ketika kaki kirinya di tekan atau digerakan
-    LED 118/128 mm/jam
2) Perubahan Integritas kulit sehubungan dengan adanya luka dijaringan kulit yang
       ditandai dengan :
       Ds : -
       Do :  - Tampak adanya oedema di kaki kiri klien
        - Adanya luka yang memerah dan masih basah
        - Luka ± 20 cm
        - LED : 118/128 mm/jam
        - Lingkungan sekitar klien kotor
        - Tampak banyak adanya sampah dibawah tempat tidur dan meja klien
3) Gangguan pemenuhan kebutuhan sehari-hari sehubungan dengan ketidaknyamanan 
    kaki saat digerakan yang ditandai dengan :
       Ds : - Klien mengeluh nyeri  pada daerah kaki kiri apabila ditekan atau digerakan
       Do: - Kaki kiri tidak dapat digerakan dengan leluasa
              - Aktifitas klien diganggu
-    Kaki kiri tampak oedema.
4) Gangguan rasa aman cemas sehubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang
    penyakit yang dialami yang ditandai dengan :
    Ds : - Klien mengatakan cemas tentang keadaan penyakitnya
    Do : - Klien tampak cemas
            - Ekspresi wajah tampak tegang
       - Klien selalu bertanya-tanya tentang penyakitnya